Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico / Perioperative management of patients with chronic anticoagulant therapy

Resumen La terapia anticoagulante es ampliamente utilizada en la práctica clínica, como profilaxis en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos o como tratamiento en aquellos que han presentado algún evento trombótico. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante crónico que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo perioperatorio de los diferentes fármacos anticoagulantes, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estos en el período perioperatorio. Para lograr este objetivo se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado versus el riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá. La recomendación para fármacos anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K es mantenerlos en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspenderlos 5 días antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico moderado y alto, controlando el international normalized ratio el día previo a la cirugía. Los nuevos anticoagulantes orales no requieren monitorización de rutina, recomendándose suspenderlos a las 24-96 h previas al procedimiento quirúrgico, dependiendo del riesgo hemorrágico de cada cirugía y de la función renal. En relación con los anticoagulantes parenterales, la heparina no fraccionada en infusión intravenosa se recomienda suspenderla 4-5 h antes de la cirugía, mientras que la utilizada vía subcutánea, 12 h previas a la intervención quirúrgica. Las heparinas de bajo peso molecular en dosis de tratamiento se sugiere descontinuarlas 24 h previas a la cirugía, mientras que las usadas en dosis profilácticas, solo 12 h antes.

Anticoagulant therapy is widely used in clinical practice, as prophylaxis in patients at risk of presenting thromboembolic phenomena or as treatment in those who have presented a thrombotic event. It is increasingly the number of patients on chronic anticoagulant therapy to undergo surgical procedures, so it is important and necessary to know the perioperative management of the different anticoagulant drugs to reduce the risks and complications associated with suspension or maintenance of these in the perioperative period. To achieve this goal, the risk of bleeding should be evaluated and balanced against the risk of thromboembolic events, considering the medical condition of each patient and the type of surgical procedure to which they have undergone. The recommendation for vitamin K antagonist oral anticoagulant drugs is to maintain them for surgeries at low risk of bleeding and to suspend them 5 days before surgical procedures with moderate and high bleeding risk, controlling 'International Normalized Ratio' the day before surgery. The new oral anticoagulants do not require routine monitoring, recommending suspending them 24-96 h prior to the surgical procedure, depending on the hemorrhagic risk of each surgery and renal function of patient. In relation to parenteral anticoagulants, unfractionated heparin in intravenous infusion is recommended to be discontinued 4-5 h prior to surgery, while the subcutaneous route, 12 h prior to surgery. Low-molecular-weight heparins in treatment doses should be suspended 24 h prior to surgery, while in prophylactic doses, only 12 h earlier.

Vitamina K epóxido reductada (VKORC1): polimorfismos y sensibilidad a los dicumarínicos / Vitamin K epoxide reductase (VKORC1): polimorphisms and sensitivity to coumarin

Introducción: Los antagonistas de la vitamina K, tienen como blanco el complejo vitamina K epóxido reductasa. Hay polimorfismos (SNPs) en el gen de la subunidad 1 (VKORC1), como 1173 C>T (rs9934438) (intrón 1) y -1639 G>A (rs9923231) (región 3'UTR), asociados con diferente sensibilidad a los dicumarínicos. Objetivo: confirmar la relación entre estos SNPs y la dosis media requerida para una correcta anticoagulación. Material y Método: Estudiamos 102 pacientes (15-87 años) bajo tratamiento anticoagulante oral crónico, principalmente acenocumarol. La genotipificación fue realizada usando RFLPs (amplificación del ADN por PCR, seguida por digestión con Msp I para -1639 G>A y Sty I para 1173 C>T); analizándose luego la dosis media en los portadores de los diferentes SNPs. La frecuencia alélica obtenida para 1173 C>T fue similar a la calculada para -1639 G>A, observándose que 1179 C>T y -1639 G>A se hallan en desequilibrio de unión. La dosis media fue más alta en los pacientes portadores hemocigotos del alelo 1173 CC o -1639 GG que en los no portadores. La dosis media fue menor en individuos mayores de 70 años, independientemente de su genotipo. Reultados: Estos confirman la relación entre los SNPs analizados y la dosis de dicumarínicos.

Vitamin K epoxide reductase complex is the target of Vitamin K antagonists. Polymorphism (SNPs) in the gene of subunit 1 (VKORC1), 1173 C>T (rs9934438) (intrón 1) y -1639 G>A (rs9923231) (3'UTR), are associated with different sensitivity to oral anticoagulants. Objectives: our aim was to comfirm the relationship between these SNPs and the mean dose required for anticoagulation. Material and methods: One hundred and two patients (15-87 years) on chronic oral anticoagulant therapy, mainly acenocoumarol, were tested. Genotyping was performed using RFLPs (DNA's PCR amplification, followed by digestion with Msp I to Sty I to 1173 C>T). The mean dose of anticoagulantin carriers of different SNPs was calculated. A similar allelic frequency was obtained for 1173 C>T and -1639 G>A with linkage desequilibrium between them. The mean dose was higher in patients homozygous for 1173 CC or -1639 GG alleles than in non carriers. In those individuals over the age of 70, regardless of genotype, a lower mean dose was observed. Results: The results confirm the relationship between SNPs and oral anticoagulants.

Cerebral venous thrombosis associated with homozygous factor V Leiden mutation in a 15-year-old girl of Tunisian origin

Cerebral venous thrombosis [CVT] is a rare disease. It has numerous and complex etiologies. Inherited or acquired prothrombotic states play a key role in the development of this disease, such as factor V G1691A mutation [FV Leiden]. A 15-year-old girl presented to the Department of Neurology with a complaint of severe headache with visual blurring. The diagnosis of CVT was not initially suspected because of the patient's condition on presentation. An MRI showed thrombosis in the superior sagittal sinus, confirming venous stroke. Anticardiolipin and antiphospholipid antibodies were assessed. In addition, inherited prothrombotic defects, such as protein C, protein S, and antithrombin deficiencies, and genetic mutations for FV Leiden, prothrombin gene G20210A [Fll G20210A], and methyltetrahydrofolate reductase C677T [MTHFR C677T] were studied. All results were unremarkable except for the unique homozygous FV Leiden mutation, which likely contributed to this prothrombotic situation. This study highlights the fact that FV Leiden may play a significant role in the onset of CVT in young patients

Tratamiento de las úlceras venosas de los miembros inferiores por la vía intradérmica / Intradermic treatment of lower extremities chronic venous ulcers

Evaluar la eficacia del tratamiento de las úlceras venosas de los miembros inferiores por vía intradérmica. Estudio realizado en la Clínica Santa Sofía, Caracas. Se trata de un estudio prospectivo en 19 pacientes, 10 del sexo femenino y 9 del sexo masculino, los cuales presentaron úlceras en miembros inferiores de etiología vascular, con un promedio de edad de 60 años. Se trataron por vía intradérmica con sustancias que estimulan elementos importantes del tejido conectivo. El proceso de cicatrización de la úlcera se hizo progresivo a partir de la cuarta semana de tratamiento, con un cierre total de la úlcera a las 12 semanas. La intradermoterapia puede ser una alternativa en el tratamiento de las úlceras venosas de los miembros inferiores cuando no respondan a otras terapias aplicadas.

Low Molecular Weight Heparin Treatment in Pregnant Women with a Mechanical Heart Valve Prosthesis

No definitive recommendation is available concerning optimal antithrombotic therapy in pregnant women with a mechanical heart valve. The purpose of the current study was to evaluate the clinical results of nadroparin treatment with respect to pregnancy outcome and maternal complications. From 1997 to 2005, 31 pregnancies were reviewed in 25 women. Nadroparin (7,500 U, twice daily) was used in 23 pregnancies between 6 and 12 weeks of gestation and close-to-term only, and coumarin derivatives were used with aspirin at other times. Eight pregnant women treated with coumarin derivatives throughout pregnancy were compared to evaluate the safety and efficacy of nadroparin. No maternal death or bleeding complication occurred in either of the two groups, and frequencies of maternal thromboembolism including valve thrombosis (8.7% vs. 12.5%, p>0.05) were similar. However, the frequencies of live born (91.3% vs. 50%, p=0.01) and healthy babies (90.4% vs. 25%, p<0.01) were significantly higher, and the fetal loss rate was significantly lower (8.7% vs. 50%, p=0.01) in the nadroparin-treated group. Regarding the efficacy and safety of antithrombotic treatment in pregnant women with prosthetic heart valves, nadroparin treatment during the first trimester is an acceptable regimen and produces better results than coumarin derivatives.

Supressão da resposta imunitária humoral causada pela citrinina / Humoral immunosupression caused by citrinin

Avaliou-se o efeito imunotóxico causado por exposição a baixas doses de citrinina (2,5mg kg-1) em camundongos albinos expostos à micotoxina antes (n=15), durante (n=15) e após (n=15) a imunização com antígeno inerte, representado por eritrócitos de carneiro - sheep red blood cells (SRBC). Quinze camundongos foram usados como controle (não intoxicados). Sete dias após o tratamento, os animais foram sangrados e os títulos de anticorpos anti-SRBC e de complemento foram determinados. A citrinina diminuiu os títulos de anticorpos primários em todos os grupos intoxicados. A intoxicação antes e após a imunização provocou diminuição em 87,5 por cento nos títulos médios de anticorpos específicos. A exposição simultânea à imunização gerou diminuição de 75 por cento. Houve acentuada redução nos níveis de complemento circulante, detectada nos animais previamente intoxicados (93,8 por cento), ou intoxicados juntamente com a imunização (87,5 por cento).

Bleeding complication during coumarin therapy due to amiodarone and azithromycin.

A patient with mechanical heart valves developed bleeding, after the introduction of amiodarone and azithromycin. Though the anticoagulant effect could be neutralized, the patient succumbed to heart failure. Any new drug prescribed to patients on anticoagulant must be assessed for its potential for interaction and warrants frequent prothrombin time testing.

Anticoagulación en la gestión: estudio restrospectivo en el Servicio de Medicina Interna de la Maternidad Concepción Palacios / Anticoagulant a pregnant: study retrospective in the Service of Internal Medical from the Maternidad Concepción Palacios

Los esquemas de anticoagulación durante la gestación son motivo de controversia y se han propuesto dos tipos: 1) el uso de heparina durante todo el embarazo y 2) el uso alterno de haparina en el primer trimestre, derivados de la cumarina en el segundo y tercer trimestre, y heparina cercano al parto. No se ha establecido un esquema seguro y en nuestro centro se utiliza el esquema alterno. Para conocer el resultado de esta conducta, se decidió realizar el presente estudio retrospectivo de 17 años, en pacientes portadoras de prótesis mecánicas valvulares, resultando 19 casos, 10 de las cuales culminaron exitosamente el embarazo y todas recibieron warfarina en el segundo trimestre del embarazo. De las 10 pacientes que culminaron el embarazo, 6 recibieron warfarina en el primer trimestre de la gestación. Ninguno de los fetos presentó alteraciones relacionadas con la droga y no hubo complicaciones maternas. Se concluye que en este estudio el uso de derivados de la cumarina en el segundo y parte del tercer trimestre de la gestación probalemente sea una opción adecuada. No obstante el grupo, recopilado es pequeño por lo que se debe hacer un estudio prospectivo con mayor población y donde se incluya otras patologías de base

Uso de anticoagulantes e prognóstico fetal em gestantes com próteses de valvas cardíacas / Anticoagulant therapy and fetal prognosis in pregnancy women with artificial heart valves

Foram analizadas retrospectivamente 13 gestaçoes de seis pacientes em uso de terapia anticoagulante devido a próteses de valvas cardíacas. A alta taxa de complicaçoes nessas gestaçoes, principalmente morte fetal (15 por cento), descolamento prematuro de placenta (23 por cento) e parto pré-termo (30 por cento), atribuídas principalmente ao uso dos anticoagulantes, vem confirmar o alto risco nessas pacientes, sendo sua prevençao usualmente indicada

Efectos de los anticoagulantes cumarinicos y de la heparina en minidosis subcutanea (no anticoagulante) sobre los factores reologicos hematicos en las enfermedades cardiovasculares trombofilicas / Effects of counarin anticoagulants and heparin in sub-cutaneous mini-dosis (non anticoagulant) on the rheologic blood factors in cardiovascular thrombophilic diseases

Se estudiaron 131 pacientes con enfermedades cardiovasculares trombofílicas con trombosis en curso o potencialmente trombóticas de diversas etiologías. En todos ellos se determinaron los factores reológicas sanguíneos (adhesividad plaquetaria, viscosidad sanguínea total, plasmática y sérica, número de plaquetas, capacidad de deformabilidad eritrocítaria y tromboelastograma) antes y durante la administración de heparina en bajas dosis subcutáneas (minidosis) no anticoagulantes de 5000 U.I. cada 12 hs, a los 30, 60, 90 y 180 días (grupo A; 49 enfermos) y de anticoagulantes cumarínicos (grupo B; 42 enfermos, los resultados se compararon entre sí y con un grupo control de 40 enfermos. En el grupo A, se obtuvieron las mayores modificaciones de todos los factores reológicos, coincidentemente con un bajo promedio de accidentes tromboembólicos, 4,1%. En el grupo B, solo se modificó el parámetro r + k del tromboelastograma con un índice mayor de accidentes tromboembólicos del 9,7%, y por último en el grupo C, de enfermos control, no se obtuvieron modificaciones, con un porcentual de complicaciones del l5%. Estos porcentajes de accidentes tromboembólicos, unificados a un mismo número de enfermos y comparados entre sí fueron estadísticamente significativos. La administración de heparina, aun a minidosis subcutáneas, es beneficiosa en enfermedades trombofílicas. Por otro lado, los anticoagulantes cumarínicos son pasibles de un número mayor de complicaciones tromboembólicas